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DOCTOR’S STYLE 開業医の今

ここ数年は開業件数が急激に伸びて、年間6,000件近いクリニックがオープン。

開業件数が急激に伸びている理由は?

よく聞かれる理由が、
(1) 勤務医の労働環境の悪化
(2) 病院の統廃合(急性期→療養への変更含む)
(3) 開業医の世代交代
があげられます。

ここ10年間の一般診療所の新規開業件数

開業医を待ち受ける環境

最近の医療は大変厳しいと思うんです。特に開業医にとっては厳しいと思うんです。

このたびの窓口3割負担を含む来年4月からの診療報酬改定。それから、この10月から始まる高齢者の1割から2割負担に対して、影響を一番に蒙るのは病院じゃなくて、やっぱり診療所じゃないかという感じを持っています。今年4月の診療報酬改定で1番下がったのは医療費が7兆6千億円ぐらいの開業医が打撃を受け、だいたい10兆6千億円以上の医療費を使う病院は0・数%のダウンですね。

公的なこの下げ方を見たら、開業医はあまり必要ではないんじゃないかということになります。開業医の数が少ないと言われる意見もあるのですが、実際、そういう流れがいま現実に目の前に来ているんじゃないかと思います。きょうの討論を聞いていますとあまりその深刻さがないなという感じがいたしました。

開業医の経営・労働実態

(1) 労働時間

法定労働時間を週40 時間とした場合、開業医の時間外労働時間/月は、過労死の認定基準である月80時間を越えていると推測された。睡眠時間は一般の人と比べて短く、週末に不足した睡眠を補っている傾向がみられた。

(2)疲労症状、自覚症状、医師としての使命感・やりがいと労働時間

長時間労働によってその他の生活が圧迫されていると考えられた。とくに長時間働いている開業医ほど、疲労症状や様々な自覚症状の訴えが多く、さらに医療の安全性にも問題があった。職業的使命感を聞いたところ、医科では「だんだん使命感、やりがいが失われていく」が42.6%、「医師への道を選んだ時と変わらない」が35.3%、歯科では「だんだん使命感、やりがいが失われていく」 が52.9%、「医師への道を選んだ時と変わらない」が35.3%であった。疲労とストレス双方において、医師への道を選んだ時と使命感が変わらない医師の方が、使命感が減少した医師や使命感が向上した医師よりも、疲労やストレスの水準は低くなっており、ストレスの程度には、使命感を維持している医師と減少している医師との間に、統計的に有意な差がみられた。以上から、開業医の労働負荷を今以上に増やすことは、健康を害する開業医がさらに増える可能性があると同時に、医療の安全性をさらに低下させると考えられる。

(3)開業医の経営・労働実態

スタッフ数は、医科では平均10.8 名、歯科では平均6.6 名であり、職員の組織的な管理を要する規模である。医科と歯科とでは、収益構造や診療における医師の役割の大きさにも差異があることが明らかになった。歯科では、収入を上げる上で、一人当たりの診療時間が大きな制約になっている一方、医科の収入対策では科目により異なるが、コメディカル等の職員を増やす必要も生じ、そのことにより職員の組織的な労務・人事管理の業務を増幅させている。

(4)ストレス

使命感が維持している医師に比べ、向上している医師も、逆に低下している医師も、疲労やストレスを強く感じていることが見出された。このことは、開業医のバーンアウトの問題、そしてその対処方法を考える上で重要な認識を示唆している。また、歯科では、書類作成とストレス指標が強く結び付いており、診療時間と負の相関がある。診療中の書類作成が大きい負担やストレスをもたらしていると考えられる。地域医療を担う開業医には、診療所内外の多様な業務、事業主(経営者)としての業務をこなしていく中で、勤務医とは質的に異なる負担感があると言えるだろう。

(6)開業医は儲けすぎか

開業医の平均像を考察することによって、「開業医は儲けすぎ」「開業医は楽」とはいえない実態が浮かび上がった。

法定労働時間を超える労働実態から生み出された医科開業医の年間所得2,588万円には、家族労働分やサラリーマンでいう退職金も含まれ、時間あたりに換算すると8,918円の所得である。そして、生活費や教育費、老後の蓄えなどに使える可処分所得は1,588万円である。1,588万円の可処分所得を得るためには、2,588万円の年間所得が必要となり、年間収入が10,366万円なければならない。10,366万円の年間収入を上げるためには、1日あたり63.6 人の来院患者数、49.4 人の診察患者数をこなす必要がある。

そのために、1人あたりの希望診療時間11分を削って7.3分で診療しなければならない。希望診療時間で換算すれば、年間所得は155万円に激減してしまうのである。医師後継者を育てるための教育費には多大な費用がかかる。医科開業医にとって1,588万円の可処分所得は、家計で必要な生活資金ではないだろうか。

歯科開業医はもっと切実である。歯科開業医の年間所得は1,101万円。時間あたりに換算すると3,679円の所得、そして可処分所得は774万円である。これには医科開業医と同じように、家族労働分や退職金分が含まれている。774万円の可処分所得を得るためには、年間所得1,101万円、年間収入4,661万円が求められる。4,661万円の年間収入を上げるためには、1日あたり27.8人の来院患者数、19.2人の診察患者数をこなさなければならない。医科開業医と同じように、1人あたりの希望診療時間39.1分を25.4分に削って診療しなければ、774万円の可処分所得は手に入らない。希望診療時間で換算すれば、年間所得は205 万円の赤字となる過酷な状況である。

開業医は「儲けすぎ」でも「楽」でもなく、問題の根源は長年にわたる診療報酬(とりわけ医療技術料)の抑制政策にあることは明白である。

これから先の勤務医と開業医の連携は

まずは、勤務医と開業医がよく理解し合うこと、そして、その上で「偏向なき医療施設の適正な配置」をめざし、国民医療、特に地域医療に貢献していくというものです。これから先、少子高齢化社会でどんどん人口も減っていく。開業医も数は減るにしても、今の8万人がゼロになったら、特に高齢者医療において、到底マンパワー不足で社会貢献できなくなる。勤務医だけになって、ワンパターンでは、「偏向なき医療施設」はなくなりますよね。そこが、公的病院だけを増やせというお考えは提供する医療の量だけの話でなら分かるわけですが。

経営形態がどうとか、営利主義がどうとかの問題は別にして、開業医はもっと増えるべきだと思うんです。標榜する科によって違うとは思うんだけども、開業医の位置付けとしてはゼネラルプラクティショナーという面と、あとは自分の専門領域を生かせる面の両方が提供できて、、スーパースペシャリティであるとかサブスペシャリティであるとかがさらに加わったら理想的だと思うんです。

実際には、大きな病院であっても在宅患者を診ておられるところもありますけど、公的な病院はほとんど在宅患者は診ていない。開業されているところで、街の中はどの程度在宅医療されてるのか分かりませんけど、田舎になってくると在宅医療こそが中心というところが結構多い。どこも往診されています。そういうところでは大きな病院と開業医が連携をとってやらないと、在宅で治療する方の医療はできないわけです。

そういう面からは開業医の立場と勤務医の立場、つまり医療というものの差が、どうしても出てきて、そこの連携が必要になってくるんじゃないでしょうか。確かに今は開業医にとって非常に逆風が吹いていますし、いいことは何もない。これは確かに医師会の対応のまずさだと思いますけども、現実問題として一緒にやっていかなきゃいけないわけですね。

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